DECISÃO
Planos de saúde não podem restringir alternativas de tratamento
Planos de saúde podem estabelecer quais
doenças serão cobertas, mas não o tipo de tratamento que será utilizado.
Esse foi o entendimento aplicado pela Quarta Turma do Superior Tribunal
de Justiça (STJ) em recurso especial interposto contra a Itauseg Saúde
S/A, que não autorizou procedimento com técnica robótica em paciente com
câncer.
O caso aconteceu em São Paulo e envolveu uma cirurgia
de prostatectomia radical laparoscópica. O procedimento chegou a ser
autorizado pela Itauseg Saúde, mas, depois de realizado o ato cirúrgico,
a cobertura foi negada porque a cirurgia foi executada com o auxílio de
robô. O procedimento, segundo o médico responsável, era indispensável
para evitar a metástase da neoplasia.
Tratamento experimental
A
sentença julgou ilegal a exclusão da cobertura, mas o Tribunal de
Justiça de São Paulo (TJSP) reformou a decisão e acolheu as alegações da
Itauseg Saúde, de que a utilização de técnica robótica seria de
natureza experimental e, portanto, excluída da cobertura.
A
operadora do plano de saúde argumentou ainda que o hospital onde foi
realizada a cirurgia havia recebido o novo equipamento pouco tempo antes
e que a técnica convencional poderia ter sido adotada com êxito.
No
STJ, entretanto, a argumentação não convenceu os ministros da Quarta
Turma. Primeiramente, a ministra Isabel Gallotti, relatora, esclareceu
que tratamento experimental não se confunde com a modernidade da técnica
cirúrgica.
“Tratamento experimental é aquele em que não há
comprovação médico-científica de sua eficácia, e não o procedimento que,
a despeito de efetivado com a utilização de equipamentos modernos, é
reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais
adequado à preservação da integridade física e ao completo
restabelecimento do paciente”, disse.
Método mais moderno
A
relatora destacou ainda que a jurisprudência do STJ é firme no sentido
de que não pode o paciente ser impedido de receber tratamento com o
método mais moderno em razão de cláusula limitativa.
“Sendo
certo que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a
doença que acometia o autor da ação, é abusiva a negativa da operadora
do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no
hospital credenciado pelo convênio e indicado pelo médico que assiste o
paciente, nos termos da consolidada jurisprudência deste Tribunal sobre o
tema”, concluiu.
Coordenadoria de Editoria e Imprensa
REsp 1320805
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13/12/2013 |